Мне назначили антидепрессант и нейролептик. Как эти лекарства работают?

Мы почти не задумываемся, когда пьем таблетки от головной боли, давления или аллергии. Но если речь заходит о психиатрии, градус тревоги заметно повышается. 

Три самых частых опасения — зависимость («если начну, буду пить таблетки всю жизнь»), тяжелые побочные эффекты и «состояние овоща». В этом материале «Кушетка» разбирает эти страхи и объясняет, как на самом деле работают современные антидепрессанты и нейролептики. 

При подготовке этого текста редакцию консультировали врач-психиатр клиник Lahta Clinic и Open Mind Clinic Артем Ефремов и врач-психиатр клиник «Чистые Когниции» и «Решение» Никита Петров.

В этом тексте расскажем:

• кто и в каких случаях назначает антидепрессанты и нейролептики,

• как действуют эти препараты,

• сколько длится лечение,

• какие бывают побочные эффекты,

• как правильно отменять препараты,

• как грамотно выбрать врача.

Кто и в каких случаях назначает антидепрессанты и нейролептики

Антидепрессанты — класс лекарственных средств, применяемых для лечения депрессии, тревожных расстройств и других состояний. Они помогают стабилизировать настроение, наладить режим сна, со временем — вернуть энергию и ощущение бодрости. 

Антипсихотики (нейролептики) используются для лечения шизофрении и других психотических расстройств. Они снижают выраженность бреда, галлюцинаций, нарушений мышления. Иногда антипсихотики могут назначать при биполярном и тревожных расстройствах, а также тяжелых формах депрессии. В этих случаях они помогают справиться с острой тревогой, гипервозбуждением, нарушениями сна.

Подбор лечения всегда начинается с диагностики. Врач проводит опрос пациента, формулирует гипотезу и обращается к клиническим протоколам — документам, которые обобщают накопленные научные данные и представляют оптимальные схемы лечения. Среди авторитетных источников — рекомендации Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании (NICE), Канадской психиатрической ассоциации и Канадской сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT), Всемирной Федерации Обществ Биологической Психиатрии (WFSBP). 

Российское общество психиатров также выпускает свои протоколы лечения. Однако «хорошее в них, как правило, скопировано с международных рекомендаций, а элементы отсебятины весьма плохи», отмечает Никита Петров.

Психиатр Артем Ефремов сравнивает процесс подбора фармакотерапии с луковицей. Часто после того, как самые острые симптомы спадают, у пациента может обнаружиться еще одно или несколько сопутствующих расстройств. Это явление называют «коморбидностью», его распространенность в психиатрии подтверждена исследованиями. Так, слой за слоем, врач постепенно дополняет клиническую картину и подбирает оптимальную схему лечения, отмечает Ефремов.

Иногда врач может назначить несколько препаратов сразу. Например, потому, что у основного препарата просто нет подходящей дозировки — тогда новое лекарство усиливает действие первого. 

Однако при грамотном подходе большинство пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами успешно проходят лечение на монотерапии из одного препарата.

Наконец, назначить психофармакологическое лечение может не только психиатр. Антидепрессанты выписывают неврологи, гастроэнтерологи, гинекологи и кардиологи — каждый по своим показаниям. Например, при вагинизме антидепрессант может снижать тревогу пациентки, спазмы и дискомфорт при половом акте, а при хроническом болевом синдроме — чувствительность болевых рецепторов. Как отмечает Никита Петров, в мировой практике большинство антидепрессантов выписывают врачи общей практики — просто потому, что «ментальных расстройств много, а психиатров мало».

Термин «нейролептик» в медицинском сообществе считается устаревшим, объясняет Петров. Он образован от слова «нейролепсия» — побочного эффекта в виде мышечной скованности. Актуальное название этой группы препаратов — антипсихотики. 

Ни антидепрессанты, ни антипсихотики сами по себе не вызывают зависимости, подчеркивают опрошенные «Кушеткой» специалисты. Дурную славу во многом создает синдром отмены. При резком прекращении приема лекарств состояние пациента действительно может ухудшиться, а старые симптомы — вернуться. Это обычно и принимают за проявление зависимости.

Деления на «слабые» и «сильные» препараты в современной психиатрии тоже не существует. Врач подбирает лекарства индивидуально, с учетом анамнеза, симптомов и пожеланий пациента. А «состояние овоща», которым часто пугают, связано либо с течением самой болезни, либо с большими дозами седативных препаратов старого поколения, отмечает Артем Ефремов.

Как действуют антидепрессанты и нейролептики

Механизм действия большинства современных антидепрессантов связан с тремя нейромедиаторами:

• серотонином — он отвечает за регуляцию настроения, сон и болевую чувствительность,

• норадреналином — помогает организму мобилизоваться при стрессе, способствует поддержанию бодрствования в течение дня и повышает концентрацию,

• дофамином — связан с системой мотивации и вознаграждения, а также регулирует двигательные функции.

Клетки головного мозга (нейроны) обмениваются сигналами с помощью этих нейромедиаторов. В норме этот процесс устроен так: внутри нейрона возникает электрический импульс, который доходит до его окончания (синапса). В этот момент нейромедиаторы высвобождаются в синаптическую щель — узкое пространство между клетками. Они «плывут» через нее, связываются с рецепторами другой клетки и передают сигнал дальше. 

При депрессии чувствительность рецепторов снижается — по одной из гипотез, из-за хронического стресса и тревоги.

«В норме в ответ на тревогу мозг выделяет серотонин — и человек чувствует облегчение. Но если рецепторы ‘‘истощены’’, облегчение становится менее выраженным или не наступает вовсе», — объясняет Артем Ефремов. 

Антидепрессанты продлевают действие серотонина: рецептор как будто ‘‘обнимает’’ его дольше, чтобы сигнал точно успел дойти.

Популярная идея о том, что депрессия вызвана нехваткой серотонина, в современной психиатрии уже не рассматривается как основная, отмечает Никита Петров. При этом единой теории пока не сформировалось: «Мы исходим из того, что депрессия — это неоднородное расстройство с множеством биологических, психологических и социокультурных факторов, которые могут на него влиять».

Сейчас на рынке представлены два поколения антидепрессантов — «старое» и «новое». К старому поколению относятся трициклические антидепрессанты (например, «Амитриптилин») и ингибиторы моноаминоксидазы («Пиразидол», «Фенелзин»). Многие из них уже сняты с производства. Как объясняют эксперты, антидепрессанты «старого поколения» имеют больше побочных эффектов и более токсичны при передозировке, потому что воздействуют сразу на несколько нейромедиаторных систем. 

Современные препараты работают более избирательно, действуют дольше и переносятся лучше. К ним относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Сюда входят флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил»), сертралин («Золофт»), эсциталопрам («Селектра», «Элицея»).

Среди антипсихотиков тоже есть препараты двух поколений — типичные и атипичные. К первому относятся препараты «Галоперидол» и «Аминазин». Они бывают эффективны при тяжелых психозах, которые могут возникать у людей с шизофренией или биполярным расстройством. 

При шизофрении в головном мозге нарушается регуляция дофамина. Это провоцирует так называемую продуктивную симптоматику — то есть «принуждает» мозг создавать образы и находить смысл там, где его на самом деле нет. Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, и симптомы становятся менее выраженными. 

«Главная сложность в том, что рецепторы нужно блокировать в определенной зоне — в мезолимбическом дофаминовом пути. Типичные нейролептики блокируют дофаминовые и не только рецепторы сразу в нескольких областях, что приводит к различным побочным эффектам: от вялости и сонливости до проблем с ЖКТ», — отмечает психиатр Артем Ефремов. 

Атипичные антипсихотики влияют одновременно на дофамин и серотонин, и за счет более избирательного влияния на рецепторы вызывают меньше побочных эффектов. К атипичным антипсихотикам относятся препараты на основе рисперидона («Рисполепт»), кветиапина и арипипразола («Абилифай», «Зилаксера»). 

Сколько длится лечение

Антидепрессанты и антипсихотики следует пить только по назначению врача и только согласно инструкции или рецепту. Принимать их через день или реже — плохая идея. При нерегулярном приеме пациент рискует получить одновременно и синдром отмены, и побочные реакции, которые бывают в начале фармакотерапии. Никакой пользы от лечения при такой периодичности не будет.

Выраженный клинический эффект при приеме антидепрессантов наступает в диапазоне от 2 до 6 недель. 

Однако если в ходе лечения к первичному диагнозу добавляются другие, побочные эффекты не проходят или возникает резистентность, процесс подбора препаратов может занять 4-6 месяцев. 

Курс лечения при депрессии может длиться от полугода, а при тревожных расстройствах — от года. Если у человека диагностирована рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, лечение второго депрессивного эпизода может занять год, третьего — от двух до пяти лет. Это очень похоже на процесс заживления перелома, объясняет Никита Петров:

«Когда вы сломали кость, вы продолжаете ходить в гипсе даже тогда, когда уже ничего не болит — чтобы все срослось как нужно. В нашем лечении мы поступаем так же».

Лечение антипсихотиками, как правило, длительное. При шизофрении и шизоаффективных расстройствах минимальный курс — год, чаще — несколько лет. Никита Петров отмечает: сроки напрямую зависят от диагноза, протокола лечения и течения самой болезни: «Мы всегда рассчитываем, сколько времени человеку нужно пробыть в стабильной медикаментозной ремиссии, чтобы безопасно уменьшить дозировку или отменить препараты».

Какие бывают побочные эффекты

Побочные эффекты от антидепрессантов можно разделить на краткосрочные и долгосрочные. В первые дни и недели приема могут возникать тошнота, головная боль, нарушение сна, усиление тревоги. По словам Артема Ефремова, часто пациентов беспокоят симптомы со стороны ЖКТ.

Из долгосрочных побочных эффектов оба специалиста отмечают снижение либидо и затрудненный оргазм. Это один из наиболее стойких побочных эффектов, который при необходимости корректируется сменой препарата. Например, меньшее влияние на либидо оказывают «Миртазапин», «Вортиоксетин», «Тразодон» (он же «Триттико»). Последний российские психиатры назначают чаще всего. 

Иногда среди побочных эффектов антидепрессантов можно встретить суицидальные мысли. По данным исследований, для подростков и молодых людей до 25 лет в первые дни приема риск суицидального поведения действительно выше. 

С чем это связано — достоверно неизвестно. Существуют разные гипотезы: от особенностей метаболизма до несвоевременной диагностики биполярного расстройства, отмечает Никита Петров. Тем не менее, антидепрессанты остаются наиболее адекватной медикаментозной терапией для пациентов с депрессией, заключает психиатр.

Типичные антипсихотики довольно часто вызывают мышечные побочные эффекты (спазмы, скованность, слабость), а также:

• акатизию (неусидчивость, непреодолимую потребность двигаться),

• седацию (заторможенность, сонливость),

• набор веса и влияние на метаболические процессы,

• тошноту, нарушения аппетита.

Так как пациенты часто боятся впасть в «состояние овоща», при подборе терапии врачи учитывают, какие побочные эффекты наиболее нежелательны. Если человек опасается сонливости, врач может выбрать препарат с минимальным седативным эффектом, отмечают опрошенные специалисты.

Как правильно отменять препараты

Отменять антидепрессанты и антипсихотики нужно постепенно и только под контролем врача.

Психиатр Никита Петров в своей практике использует такую формулу: срок приема делится на шесть — получается примерная длительность снижения дозы. Если человек пил препараты год, то отмена лечения займет около двух месяцев.

В идеальном сценарии пациент пропивает курс, отменяет фармакотерапию и больше никогда не возвращается на прием. Именно это — «максимальный успех» для врача, отмечает Петров.

Как грамотно выбрать врача 

Эксперты, опрошенные «Кушеткой», выделяют несколько «красных флагов» при взаимодействии с психиатрами. Если медик не называет диагноз, не объясняет, почему выбрал тот или иной план лечения, не обсуждает его с пациентом и не рассказывает о побочных эффектах — это повод насторожиться. То же касается ситуаций, когда специалист просит перевести оплату за прием на личную карту, а не на счет клиники.

Если в вашем городе нет врачей, которым вы можете доверять, попробуйте обратиться в крупные профильные клиники или поищите специалиста по рекомендациям. После приема врач должен выдать вам заключение с диагнозом и схемой лечения, а также рецепты на препараты. Как отмечает Артем Ефремов, фактически заключение в российских медучреждениях иногда не выдают, однако по закону вы вправе потребовать документ. Оба психиатра, опрошенные «Кушеткой», рекомендуют при любых сомнениях обращаться за вторым мнением. 

После первого посещения врача-психиатра обязательно запланируйте второй прием: так вы с врачом сможете отслеживать динамику и своевременно получить новый рецепт. Помните, что все препараты с доказанной эффективностью, как правило, продаются только по рецепту. «Если вам что-то выписали и вы можете купить это без рецепта, то очень сомнительно, что это вам действительно нужно», — говорит Артем Ефремов.